大きな手術や入院などで、３割負担の医療費でも自己負担額が高額となった場合、社会保険や健康保険で医療費の還付を受けることができます。一般的に高額医療費の制度と言われています。そういった制度があることは漠然と知っているとは思います。では具体的にはどんな制度なのでしょう？
この制度の対象となるのは、健康保険の給付対象となる医療費のみで、個室等の差額ベッド代や入院食事代は対象にはなりません。対象となる医療費は同月内に発生したものです。月をまたぐとそれぞればらばらに計算することになります。そして自己負担額の上限ですが、年齢と所得によって決まります。ちなみに７０歳未満の方の場合、以下の計算式になります。
上位所得者（標準報酬月額５３万円以上）：150,000円 ＋（総医療費 - 500,000円）ｘ１％（83,400円）
一般：80,100円 +（総医療費 - 267,000円）ｘ１％（44,400円）
低所得者（住民税非課税世帯）：35,400円（24,600円）
さすがにお役所の決めた制度なので、非常にわかりにくいですね。具体的にどのように見ればいいのでしょう。
高額医療費の算出のもととなる標準月額報酬ですが、これは健康保険や年金などの社会保険料の算出の基になっている報酬額です。この対象になるのは基本給や賞与に加えて、残業代や通勤手当、住宅手当、家族手当などの諸手当で、大入袋、見舞金、解雇予告手当、退職金、出張旅費、交際費、慶弔費などは対象にはなりません。通勤手当が定期の現物支給でも対象になりますから、必ずしも月給を見ればわかるわけではないのです。わかりやすいのは、徴収されている健康保険料を確認する方法です。サラリーマンの場合ですが、介護保険料なしで21,730円以上、介護保険料ありで24,724円以上の保険料を払っている人は標準報酬月額５３万以上の上位所得者になります。
つぎに具体的な自己負担限度額の算出方法ですが、一般の人の例で見てみましょう。たとえば入院手術で医療費が３割負担で２０万かかったとします。その場合、以下のように計算します。
80,100円 - （200,000円÷30% - 267,000円）ｘ１％＝84,097円
総医療費というのは、自己負担分ではなく、健康保険で負担している分も含めた金額になりますので、ここでは30%で割り戻しています。ちなみに同年中に高額医療費の支給が４回以上発生した場合には、それ以降の負担は括弧に書いた44,400円が自己負担の上限となります。
高額医療費の申請方法はサラリーマンと国民健康保険に加入している方では異なります。サラリーマンの場合、会社を通じて社会保険事務所に、国民健康保険の加入者の場合、自治体の保険窓口に申請をします。どちらも最初に３割負担の医療費を医療機関に支払い、後日清算するという方法です。申請に必要なのは、申請窓口にある高額医療費の申請書、医療費の領収書、還付金を受け取る口座の通帳と印鑑です。還付は申請からおおむね３、４ヶ月で振り込まれます。
でも後日清算だと長期間の入院手術で医療費がかさむ場合、結構やりくりが大変です。そんなときのために実は事前申請という方法があるのです。この方法はあまり知られていませんが、健康保険限度額適用認定申請書を先に紹介した高額医療費の申請窓口（サラリーマンは会社経由社会保険事務所、国民健康保険被保険者は自治体）に提出して限度額適用認定証の交付を受けます。それを医療機関の窓口に提出することで、高額医療費の自己負担上減額のみを窓口で支払えばいいのです。事前に入院予定がわかっていて、限度額を超えることがわかっている場合は、利用をお勧めします。事前申請には窓口にある申請書と、前年の所得証明（源泉徴収表など）が必要になります。還付はないので、通帳などは不要です。